北京：职工居民医保住院报销封顶线拟提高
北京青年报记者在2019年北京市医疗保障工作会议上了解到，本市将调整完善城镇职工和城乡居民住院报销封顶线、大病保险报销政策等。同时，北京市医保局局长于鲁明表示，本市每年新增约12万退休人员，医保基金收支形势不容乐观。而欺诈骗取医保手段“升级”，将探索人脸识别技术、就诊信息互联互通、住院登记时间采集比对、医疗机构药品和耗材购销存信息同步采集、医保缴费信息与纳税信息协查比对等机制，深度应用于门诊、住院和后台监控等环节。
困难群体居民大病医保将降低起付标准，提高报销比例
在2019年北京市医疗保障工作会议上，北京青年报记者了解到，本市将调整完善城镇职工和城乡居民住院报销封顶线、大病保险报销政策、精神疾病定额和单病种付费标准，以及困难群体救助等医保配套政策。
据了解，目前北京市城乡居民和城镇职工住院报销的封顶线分别是20万元和30万元。北京市医保局指出，将根据医疗价格情况，提高封顶线，减轻大病患者的负担。同时，市医疗保障局局长于鲁明表示，2019年，本市将加大城乡居民大病保险和医疗救助向贫困人口的倾斜力度，降低起付标准，提高报销比例，逐步提高封顶线。
探索建立城镇职工大病保险制度，提高对大病患者和困难群众保障的精准性，从机制上解决患大病职工医药费负担重、时间长的问题。此外，完善城乡居民医保筹资标准和动态调整机制。积极会同北京市财政局，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重，逐步缩小财政补助和个人缴费之间的结构比重差距，建立合理的财政与个人缴费分担机制。据悉，北京市还将调整完善医疗保险三个目录，修订北京市医保用药范围管理办法。探索建立有进有出的药品目录动态管理机制，将更多救命救急的好药和北京市研产的新药，纳入医保报销。
出台2019年总额控制管理方案，引导医疗机构从增费增效向控费增效转变
据介绍，陈吉宁市长曾就“京沪医疗发展效率PK”作出批示：“针对医疗费用控制和加强医保管理两项工作，要有明确的工作方案和目标，作为今年工作重点”。于鲁明表示，陈市长之所以高度关注这个问题，就是和上海对比，北京在医疗管理上，仅医疗控费一项，差距就在30%左右。
于鲁明表示，医耗联动综合改革给医保管理带来挑战。一是拟于6月实施的医耗联动综合改革，是我市20年来对医疗服务价格进行的首次大范围调整。在价格管理方面，改革涉及项目数量多、变化大，新规范调整的项目总量将达到6600余个，而在费用控制方面，本次价格方案的整体设计和调整幅度，主要源于市卫生健康委静态测算，尽管对方案进行了深入细致的反复测算分析，但动态运行结果能否与静态测算大体一致，还难以确定等。“所以我们要主动学习借鉴上海等地先进经验做法，努力控费增效。”
于鲁明指出2019年将优化完善总额控制管理，出台2018年总额控制清算办法、2019年总额控制管理方案，狠抓基金预算管理，改变总额预付基金量逐年上涨趋势，制定引导医疗机构从增费增效向控费增效转变的鼓励政策。
每增加一名退休人员的医保支出相当于8名在职人员
于鲁明指出，全市医保基金收支平衡面临压力，特别是北京市老龄化趋势日益加剧，每年新增约12万名退休人员，每增加1名退休人员产生的医保基金支出，相当于8名在职人员。
据介绍，按照国家要求，职工生育保险与职工医保要在今年合并实施，基金统一使用。全面二孩政策后，本市生育保险基金已连续两年当期收不抵支。合并实施后，预计每年将增加医保基金支出20亿元。三是实施医耗联动综合改革，即使按2018年静态数据测算，基金年度支出也要增加20多亿元。同时，提高职工住院封顶线、提高精神病住院定额标准、调整单病种付费标准等措施，经测算，需要支出基金5亿元以上。此外，城乡居民医保基金矛盾突出。虽然北京市人均筹资标准已达到1640元，在全国处于较高水平，但当期收不抵支，有较大缺口。
针对欺诈骗取医保手段“升级”，医保缴费信息拟与纳税信息协查比对
据于鲁明介绍，通过去年的专项行动，分析发现，本市除了一卡多用、代开药等常见骗保问题外，欺诈骗保的手段也在不断提升，呈现出方式多样、隐蔽性强、团伙作案，甚至通过高科技手段骗保等趋势。
另外，医疗机构的运行机制，医保政策的一些设计，北京较高的保障水平，也无形中增加了欺诈骗保的严峻性、复杂性。其中有社区一级医疗机构年医疗费用，最高的竟达到近亿元;有的民营医疗机构，还利用患者在中医机构不用选择即可就医的医保政策，以及中药饮片购销差率政策，热衷西医转中医、转中西医结合和提升医院等级;一些医疗机构将医保协议当成政府给予的护身符，通过免起付线等方式诱导患者就医;还有的利用单病种人头按天收费政策，在本来仅审批100张床位的医院，不择手段挤下近300位病人，严重损害参保人的权益和基金安全。
对上述现象和问题，于鲁明强调，将对所有定点医药机构实现督查全覆盖，针对薄弱环节，确定1至2个专项治理重点，限期整改到位。同时，对定点医药机构进行综合评价和排名，建立按比例末位退出机制。
据悉，本市将运作多种高科技手段，建设智慧医保，探索将人脸识别技术、就诊信息互联互通、住院登记时间采集比对、医疗机构药品和耗材购销存信息同步采集、医保缴费信息与纳税信息协查比对等机制，深度应用于门诊、住院和后台监控等环节，解决实名就医、一卡多用、挂床住院、替换药品、虚报费用、虚假用工等骗保问题。
此外，加强数据标准化建设，推进中药饮片标准化、门诊诊断标准化和药品说明书电子化，优化药品监测平台，精准分析药品支出异动，深入追踪存在过度医疗行为的定点医疗机构和医师，及时干预提醒。
今年药品集中采购金额已近1.5亿元
于鲁明表示，本市自3月23日零时启动试点以来，截至4月29日，全市医疗机构采购金额已近1.5亿元，占总任务量(4.5亿元)的29.9%;参保人员累计结算中标药品123.3万笔，涉及金额1.07亿元。同时，目前，北京市药品阳光采购平台共有药品7800余种。2018年共有3600多家医疗机构进行网上采购，累计订单数超过600万笔，订购金额656亿元。组织开展京津冀公立医院医用耗材联合采购，共计6大类3万多个产品纳入平台采购，价格平均降幅15%左右。
今年将继续做好京津冀医用耗材联合采购，丰富采购产品，优化采购方式，规范采购流程。做好京津冀医疗保险关系转移接续，全力支持雄安新区发展需要，做好搬迁至雄安新区的在京参保企业职工的医保关系转移接续。继续做好异地就医和探索推进京津冀门诊就医直接结算工作。
