打击欺诈骗保：医生也要建医保诚信档案
2014-09-05 10:33:04   来源：微微健康网

5、“四单”不符。医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实际申报结算明细不符，弄虚作假,以达到多申报医疗费的目的。

6、虚开票据。在未发生医疗行为的情况下开具医保票据或开具的医保票据的社保报核联和门诊存根联金额不符的现象称为虚开票据。

7、倒卖票据。将医保票据倒卖到其它非定点医疗机构，并通过赚取票面金额提成、以合作办医等形式收取管理费等获得非法利益。

8、摞床住院。将同一张病床同时为两人及以上参保患者办理住院手续，以谋取更多医疗费用。

专家建议：加强医疗服务管理诚信体系建设

医疗保险服务管理行为作为一项关乎民生健康的重要工作，应该把诚信体系建设作为一项重要的内容来抓。

作为医疗服务管理的主体，当前情况下要以规范医疗行为和加强基金支付管理为重点，以实现医保管理机构与医院信息联网为技术支撑，以形成定点医疗机构竞争机制为目标，建立定点医院、医生诚信评估体系。应具备以下内容：

一是评价内容。主要有医保工作管理、费用管理、信息网络建设、医保用药情况、医保服务情况、医疗质量管理、社会评价等。

二是评价指标。主要包括医保诚信指标体系和诚信数据库。对定点医疗机构、医生的医疗行为和执行医保规定情况进行实时监控。对定点医院医生实行备案管理、增加医院和医生行医以及参保人就医违规信息管理和诚信级别管理功能，将违规行为记录在案。

三是评价指标的设定。采取定量与定性相结合的方法对医疗机构进行综合评价，按分数区分诚信等级，按等级给予不同的对待，诚信级别高的可以免除医保检查，发生违规欺诈行为的，取消医保定点资格或暂停医保协议；对有违规欺诈行为的医生取消其为医保患者提供服务的资格，情节严重的，建议卫生管理部门吊销其执业医生证。

四是建立举报奖励制度。由政府出资建立医保举报奖励基金，重奖举报人，鼓励公众对违规欺诈行为进行监督。

五是建立医疗保险诚信电子档案。对医保定点医疗机构(药店)、职业医生和参保患者的诊疗行为要建立档案，要实时监控、实时记录，对于违规者视不同情节采取问询、约谈、警告、通报批评或列入黑名单等，直致停止医疗机构(药店)服务和取消医保患者享受医保待遇的资格。