打击欺诈骗保：医生也要建医保诚信档案
2014-09-05 10:33:04   来源：微微健康网

医务人员也要建医保诚信档案

随着全民医保的基本实现以及即时结算等项工作的推进，医疗服务监管的形势出现了一些新特点，欺诈骗保等现象有所增多，造成医保基金巨大损失，而在这其中，医疗机构及其医务人员欺诈骗保的行为也尤为严重。为此国家出台规定，要求对定点医疗机构医务人员建立诚信档案。对违反规定的医务人员，可暂停其医疗保险实时结算资格，或对其提供的医疗服务拒付费用等。

日前，人力资源和社会保障部发布《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，要求强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员，对定点医疗机构医务人员建立诚信档案。

《意见》要求，要积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。在经办机构与医疗机构定点服务协议中约定医务人员的责任和义务，探索通过医疗机构将协议管理要求细化落实到医务人员的有效途径。采取将医务人员考评结果与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩等方式，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制。要优化信息化监控手段，重点加强对异常数据的分析。对医务人员，要重点分析服务人数、人次和增长情况，药品处方情况，以及次均费用和总费用增长情况，对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查。对违反协议规定的医务人员，情节较轻的，经办机构可建议其所属医疗机构进行诫勉谈话；情节较重或多次违约的，经办机构可直接约谈，责令改正；情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，经办机构可按照协议规定暂停其医疗保险实时结算资格，或对其提供的医疗服务拒付费用等。

医保骗保造成损失巨大

据专家估计，医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%。据此推算，全国医疗保险费损失将是一个庞大的数额。这对医疗保险基金而言，医保骗保无疑将是一个极大的风险和威胁，社会危害极大。

各种欺诈违规行为形式多样，发生的频率和金额不等，作为医疗保险服务供方的医院和医生发生欺诈欺诈骗保频率较多的手段主要表现为：过度医疗、分解收费、套项收费、虚报费用、不符合入出院标准、“四单”不符、倒卖票据等。定点医疗机构为参保患者提供超出基本医疗保险规定的医疗服务,并向社保经办机构申报费用。

1、过度医疗。定点医疗机构或医生为参保患者提供超出基本医疗保险规定的医疗服务,并向社保经办机构申报费用。

2、分解收费。为参保患者提供医疗服务过程中，将一个完整的连续的医疗服务项目，人为地分割成两个或两个以上的医疗服务项目，并按分割后的项目进行收费。

3、虚报费用。向医保经办部门申报结算费用时将患者实际未发生的费用向医保经办部门申报结算。

4、不符合入、出院标准。将不符合住院标准(指门诊可以治疗的疾病)的参保患者收住院治疗；对已符合出院标准的参保患者继续留院治疗不办理出院手续，人为延长住院时间，增加医疗费用支出；将不符合家床住院标准的参保患者按家床住院治疗并申报结算。