狂犬病暴露后处置 对比国外差在哪
夏季是犬伤的高发期，而伤口的正确处置对预防狂犬病至关重要。目前我国医生在临床中对于犬伤处置标准的把握，还存在不少问题。对比国内外的处置程序，寻找差距，对我们的狂犬病防治工作颇有借鉴意义。
北京大学人民医院急诊外科教授 王传林
WHO于2013年发布的狂犬病专家磋商会报告，对暴露后处置（PEP）的风险评估、暴露分级、伤口局部处理、免疫球蛋白使用以及疫苗接种程序进行了更新，其中部分内容与我国2009年发布的《狂犬病暴露后处置规范》有出入。
狂犬病暴露绝不限于犬
在实际工作中经常会遇到被其他动物咬伤后询问是否需要进行暴露后处置的情况。一般来讲，几乎所有温血动物均能感染狂犬病病毒。美国对于不同的易感动物采取不同的处置方式，比如猫、狗、貂造成的暴露通常采用十日观察法，即在10天内对动物进行观察，如果表现出狂犬病症状立即将动物处死检测；如果10天内没有出现症状可停止后续的暴露后处置。十日观察法在狂犬病低流行区，有能力观察的地方可行，在我们国家这样的高流行区是不是合适专家们有不同意见，而且我们目前还存在一个实际执行困难的问题。
被浣熊、狐狸和大多数食肉动物咬伤，应立即进行PEP，蝙蝠造成的暴露也属于这种情况。对于啮齿类动物造成的暴露该如何处置有着较大的争议，美国的指南中建议进行PEP，WHO的文件中建议不进行PEP。因为我国在对野生动物的狂犬病病毒监测中发现啮齿动物带毒的情况，所以建议对啮齿动物造成的暴露进行规范处置。
被免疫过的犬咬伤也别大意
目前中国仍然属于狂犬病的高流行区，用于犬只免疫的疫苗绝大多数为减毒活疫苗，效果不确定，而且还有毒力恢复的风险，被咬伤后仍然需要进行暴露后处置。世界卫生组织在狂犬病专家磋商报告中提到：“咬人动物有狂犬病疫苗接种史并不能确保该动物没有狂犬病。由于接种方法不当或疫苗质量不佳、动物健康状况差、一次剂量的疫苗接种并非一定能给犬提供永久的保护等原因，动物疫苗可能失效。流行地区的暴露应立即进行PEP。”因此，建议对犬只强制接种灭活疫苗，当狂犬病发病水平整体下降后再对处置策略进行调整。
暴露后处置至关重要
暴露后处置的两大原则：一方面最大限度清除病毒；另一方面尽快提高机体免疫力。伤口清洗消毒、疫苗全程接种、狂犬病免疫球蛋白的使用缺一不可。
伤口处理应以最大程度清除病毒并减少损害为原则。国内目前建议用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。用75%的酒精涂擦伤口进行消毒。对于浓度的限制在现实中既难以实现也无必要，建议取消肥皂水的浓度，而75%的酒精对于伤口愈合不利并且酒精对狂犬病灭活能力有限，建议改用更加适宜的消毒剂。WHO没有规定具体浓度和时间，并建议使用适宜的消毒剂。
WHO新版报告中重点强调疫苗接种在狂犬病预防方面的重要性，并特别指出：“在暴露后免疫中，关键是在暴露后一周内完成前3剂疫苗的注射”。强调暴露后一周为预防接种的关键时期，一周内应严格按照免疫程序接种，以保证免疫效果。报告将暴露后免疫程序纳入正文，推荐的肌内注射程序仍为5针法和“2-1-1”两种。同时，仍然推荐在经济困难的地区使用皮内接种程序。我国2009年的《规范》中推荐5针法，目前我国“2-1-1”程序也在广泛使用，这种程序减少两次就诊、一次接种，节约了时间和费用。另外，从疾病预防角度来讲，有助于暴露者完成全程接种，首次加倍可以更早产生保护作用，对于免疫成功至关重要。“2-1-1”程序作为世界卫生组织推荐的接种程序，已经在国际上使用了近30年，国内已经有1000多万人接受了“2-1-1”的免疫，可以用于严重咬伤的暴露后预防，没有出现免疫失败的病例，得到了业内人士的广泛认可。
对于Ⅲ级暴露以及部分特殊情况下的Ⅱ级暴露应使用狂犬病免疫球蛋白，这方面WHO和国内的建议基本一致。不同的是，WHO建议对于免疫球蛋白的使用没有禁忌证，马源性免疫球蛋白（马血清）可不进行过敏测试直接使用，而国内则建议进行过敏测试。
高流行地区建议提前接种
世界卫生组织对于在高流行区生活或者旅游的人建议进行0、7、28或21天的暴露前接种。特别是高流行区的儿童，因为儿童年龄小，在被犬只轻微咬伤或抓伤时可能不会主动告诉大人，造成没有及时处置。暴露前接种可以提供抗体保护，在发生严重暴露时只需要打两针加强针，也不用再接种昂贵的狂犬病免疫球蛋白。对于经常接触动物、宠物或者处置门诊的工作人员也建议进行暴露前接种，高危人群应定期检测，按需要进行加强。
链 接
狂犬病暴露分级：按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级；裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级；单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、黏膜被污染为Ⅲ级。
5针法：第0、3、7、14、28天各接种1剂疫苗。
“2-1-1”程序：第0天在左右三角肌各接种1剂，第7、21天再分别接种1剂。
